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营养需求、评估和支持途径
2022-09-25

营养评估 病人的病史和体检可提示对营养支持的需要。一旦营养不良确诊,则需要进行更准确的营养状态测定。病史可提供体重减少的速度和程度及营养摄取的数量和质量,新近体重减少>10%(在3个月期间),则标志着严重的蛋白质-热卡营养不良。病人的病史还可提供饮食特点的信息,以及味觉、咀嚼、吞咽改变、食物过敏、药物和酒精摄入及厌食等情况。体检可能发现皮肤干燥、鳞屑及萎缩、肌肉消耗、凹陷性水肿、肌肉强度丧失。由有经验的临床医生获得一份完整的病史和体检,也许是最简单、最好的营养评估方法。  营养测定在人群调查中是准确的,但其敏感性不稳定,缺乏特异性。例如,在使用外源性类固醇、吸入性麻醉剂、创伤、放疗、感染时,可出现免疫反应缺失;水肿时人体测量值可能升高;水化作用可引起血清清蛋白水平的改变。因此,营养测定的价值支持营养不良的临床诊断。在每一个具体病人,这些测定方法可帮助确定营养状态,允许客观地评价营养支持的效果。 在临床上可供使用的一个简单、适用、可确定明确营养不良的指标,是新近的不能解释的体重减少10%或更多,血清清蛋白<34g/l,血清转铁蛋白<1900g/l(正常2100~3750mg/l)。任意两项结合是营养支持的指征。 经研究认为,对接受大手术的癌症病人给予适当时间的tpn,在减少并发症和死亡率上是有效的。tpn是一个营养指标,代表脂肪诸存、内脏蛋白和免疫活性,为临床医生提供了一个准确、客观的测定个体病人的危险性的方法。设计营养支持途径 在正常消化道存在时,肠道喂养是首选的,因为其最符合生理状况,且又经济,较之肠外营养有较少的并发症。肠道和肠外营养在提供营养需要上有相同的效果,如果需快速补充,以静脉方法较佳。 在一些病人,可通过积极的饮食宣教,以口服达到合适的摄入需要。在正常饮食时,还可以补充含较高的热量、氨基酸、维生素及矿物质的制剂。然而,对厌食或上消化道癌症如咽喉或食道肿瘤,则可通过肠道置管完成合理的营养摄入。 对于肠道喂养来说,鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造瘘及空肠造瘘均为进入消化道提供了途径,鼻胃管内喂养是最常见的方法。如果预计肠道喂养时间可能超过6周,需考虑经胃或肠造瘘喂食。大孔的胃造瘘管允许喂予较大团块的食物,但需在局麻或全身麻醉下手术置管;内窥镜技术可在局麻和镇静剂作用下,放置小孔的经皮胃造瘘管。当近端有胃肠道梗阻或瘘时,可放置空肠造瘘管,与胃造瘘喂信相比,空肠造瘘较少发生造瘘口溢漏、皮肤糜烂、恶心、呕吐和饱胀。 适用tpn的是那些不能经肠道喂养而其对抗肿瘤药物又尚有疗效的营养不良候选闰内。tpn还应用于严重蛋白质-热卡营养不良的病人(tpn>40%),营养状况改善后才能进行治疗,在这些病人严重的内脏蛋白质缺乏可减弱肠道的吸收能力,如果使用肠道喂养会延缓治疗的实施。tpn也适用于那些治疗后不能通过口服或肠道喂养维持营养状况的病人。为了从静脉输入足够的热量和氨基酸,必须用高渗性液体,应通过高血流量的静脉输入,以预防化学性静脉内膜炎和栓塞。标准方法是通过经皮锁骨下静脉置管的中心静脉途径。有肺气肿的病人易发生气胸,可选择颈内静脉,但可能会产生一些不适。营养需求 在正常人,热量和氮需求可根据年龄、性别、身高和体重计算。理想地说,热量需求应根据每个病人进行计算,通过计算和测定的静息能量消耗,并用身体活动系数和应激程度加以调整。对个体病人来说,间接测热法是ree较准确的测量方法。热量需求也可用harris-benedict公式方便地计算:女性:ree(kcal/d)=655+9.6w+1.7h-4.7a男性:ree(kcal/d)=66+13.7w+5.0h-6.8a[w=体重(kg);h=身高(cm);a=年龄(岁)] 如需达到能量正平衡和脂肪储存必需摄入大于ree130%的非蛋白质热量。一些研究发现,供给过多的热量,特别是以高渗性葡萄糖形式,在糖原贮备完成后,将导致脂肪生成,进而可损害肝功能。用脂肪和碳水化合物共同提供非蛋白质热量,可以减少单独输注过多的葡萄糖热量产生的并发症。许多器官利用脂肪和碳水化合物作为能量,中枢神经系统、红细胞、肾脏髓质主要利用葡萄糖。用葡萄糖供给所需要的热量,可减少转换,并且能有效地被所有组织利用,还节省了糖异生所需的氨基酸。高渗性葡萄糖可使血糖水平升高,葡萄糖自尿中丢失,导致渗透性利尿,并伴随有电解质丢失和组织脱水,如同时输注胰岛素可改善葡萄糖摄取和利用。 脂肪通常以脂肪乳剂形式供给,主要由长链脂肪酸组成,提供热量37.68kj(9kcal/g)。大量长链脂肪酸可损害中性料细胞和网状内皮系统巨噬细胞功能,减弱细菌清除能力;因而,长链脂肪酸应限制在最大量每日1.5g/kg。中链甘油三酯不损害巨噬细胞功能,但其不含必需脂肪酸,因此,多用长链和中链的混合物。 热量和氨基酸注入氨基酸循环池,供给肝脏蛋白合成基质,减少为产生能量的蛋白分解。营养不良的病人,丙酮酸在骨骼肌内接受来自支链氨基酸(亮、异亮、缬氨酸)之一的一个氨基,转化为丙氨酸。在肝脏,丙氨酸脱氨基生成丙酮酸,进而转化为葡萄糖。输注支链氨基酸对高分解代谢病人有改善氮平衡作用,然而因为费用较高,这些液体的使用尚未获得认可。 除了蛋白质和热量的需要,矿物质、微量元素和维生素必须同时供给,病人的临床过程应该严密监测,总结每天病人的体温、体重、葡萄糖排出量,液体利民解质平衡和体检发现,每周测2~3次血清尿素氮、钙、磷、电解质浓度,肝功能和血糖,以判断营养支持的效果,作为开始评估的一部分,可测定血清微量元素,以纠正特异性缺乏。 葡萄糖通常以右旋糖形式输注,产生14.2kj(3.4kcal)/g,可用其5%~70%的溶液,但用得最多的是50%的溶液。 营养和代谢支持包括电解质、维生素和微量元素,这些物质必须每天供给,但输液量必须根据已存在的缺乏和异常丢失,反复测定决定。 静脉途径用于维持或补充维生素需要的量仍不清楚,标准方法是给予由食品和药物管理局(fda)制定的各种维生素的推荐日摄取量(rda)。